антибактериальная терапия при бронхите

Антибактериальная терапия при бронхите

Лечение обструктивных форм острого бронхита у детей раннего возраста

Острый обструктивный бронхит – одна из наиболее частых причин госпитализации детей раннего возраста. В отделениях острых респираторных инфекций Городской детской инфекционной клинической больницы г. Минска такие пациенты составляют около 20%. Синдром острой бронхиальной обструкции может развиться на фоне бронхита, бронхиолита и редко – при пневмонии. Обструкция связана с рядом механизмов – со спазмом мышечного слоя бронха, с отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи, – выраженность которых у разных больных может быть различной. При локализации инфекции в бронхиолах и мелких бронхах (бронхиолит), где мышечный слой представлен мало, преобладает гиперсекреция и воспалительный отек при малой выраженности бронхоспазма.

Для лечения острого бронхита, в том числе его обструктивных форм, предлагается огромное количество симптоматических и патогенетических препаратов. Эффективность и безопасность большинства из них в условиях контролируемых исследований не доказана, тем не менее их агрессивная реклама в медицинских изданиях и средствах массовой информации приводят к полипрагмазии и излишним расходам на лечение. При тяжелой обструкции, дыхательной недостаточности проводится кислородотерапия. Физиотерапевтические электропроцедуры при бронхитах не показали эффективности, их применение лишь затягивает лечение. Массаж, постуральный дренаж, напротив, имеют прекрасный эффект, особенно при обструктивном бронхите.

Согласно протоколу, для бронхолитической терапии на первых этапах лечения бронхиальной обструкции рекомендованы ингаляционные адреномиметики и эуфиллин внутрь, однако предпочтение должно отдаваться адреномиметикам, поскольку эуфиллин менее эффективен и в 50% случаев вызывает побочные эффекты.

Детям с признаками гиперреактивности бронхов и повторными эпизодами обструктивного бронхита оправданно сочетанное назначение спазмолитиков и ингаляционных ГКС, уже как стартовая терапия. Дополнительно при обструктивном бронхите могут назначаться:

?Муколитики преимущественно прямого действия (АЦЦ) – при вязкой трудноотделяемой мокроте совместно с массажем и адекватной гидратацией. Назначение АЦЦ проводится под наблюдением врача, поскольку недостаток жидкости может привести к парадоксальному эффекту – сгущению мокроты, а гипергидратация – к избытку мокроты; и то, и другое может усилить бронхиальную обструкцию. Муколитический эффект амброксола наступает не ранее 5 суток, что ограничивает его применение при острых ситуациях.

?Фузафунгин (Биопарокс) – при сочетании с фарингитом, для снижения уровня бактериальной обсемененности носоглотки;

?Фенсперид (Эреспал) – как противовоспалительное средство;

?Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) – при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом;

?Паливизумаб (Синаджиз) – моноклональные антитела против РС-вируса используются при РС-вирусном бронхиолите у детей группы риска (глубоко недоношенные, дети с БЛД), его применяют и профилактически. Однако, учитывая высокую стоимость препарата, широкого применения он не нашел.

Основу лечения острого бронхиолита составляют симптоматические мероприятия:

?минимальное вмешательство и мониторинг с помощью пульсоксиметрии насыщения крови кислородом;

?достаточная оксигенация (включая СРАР и ИВЛ), адекватная гидратация. Поэтому программа инфузионной терапии предполагает возмещение патологических потерь при ограничении физпотребности на 20–50%, санацию верхних дыхательных путей, обеспечение носового дыхания, в том числе с использованием интраназальных деконгестантов.

Острый бронхиолит, таким образом, является самолимитирующимся заболеванием с медленным спонтанным улучшением, для которого характерна выраженная полипрагмазия.

Учитывая практически исключительно вирусную этиологию бронхиолита у детей грудного возраста, антибактериальная терапия не показана. Бактериальные осложнения в виде острого среднего отита развиваются у 0–7% больных с тяжелым течением РС-вирусного бронхиолита, и в 5–12% РС-отрицательных случаев. Другие бактериальные осложнения острого бронхиолита встречаются еще реже.

Длительное (более 2 недель) сохранение дыхательных расстройств, диффузных крепитирующих хрипов в легких, прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности на фоне стойкой фебрильной температуры либо волнообразное течение симптомов может указывать на трансформацию острого бронхиолита в облитерирующий бронхиолит, этиология которого обычно связана с аденовирусной инфекцией (3, 7 и 21-го типов). При подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита к лечению дополнительно к бронхолитикам добавляются:

?антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон), поскольку наличие бактериальной микрофлоры в очагах формирующегося фиброза может привести к прогрессированию деструктивных изменений в бронхах, вплоть до развития бронхоэктатической болезни, однако на течение самого облитерирующего бронхиолита антибиотики не влияют и рекомендуются не всеми авторами;

?системные ГКС внутрь 1 мг/кг по преднизолону в течение 3–6 месяцев с целью подавления воспаления и замедления фиброзирования в легких;

?на ранних этапах целесо-

образно использование гепарина по 100–200 ЕД/кг/сут;

?О?-терапия по показаниям, включая СРАР или ИВЛ;

?по показаниям при появлении признаков легочной гипертензии, ингибиторы АПФ, силденафил и др.;

?минимум внутривенных инфузий (не более 15–20 мл/кг/сут).

Мы провели анализ 89 историй болезней детей, лечившихся в четырех отделениях острых респираторных инфекций ГДИКБ с диагнозом «ОРИ, ринофарингит, обструктивный бронхит». Указаний на осложненное течение ОРИ, сопутствующие заболевания не было, группы больных в отделениях были достаточно однородны. Средний возраст детей составил 9,6 месяца. Большинство (80%) поступило в первую неделю болезни (в первые 3 дня – 36 детей (40%); на 4–7-й день – такое же их количество). 40% (36 детей) получали антибактериальную терапию на амбулаторном этапе. Из них в 90% случаев (32 больных) назначались лактамные антибиотики: амоксициллин – 13 человек (40,6%), амоксициллин/клавуланат – 14 человек (44%), цефуроксим – 5 человек (15,6%). Макролидные антибиотики назначались в 4 (10%) случаях антибактериальной терапии.

Диагностика синдрома бронхиальной обструкции не всегда была корректной: из 89 историй болезни не было указаний на проводимую перкуссию в 29 случаях, участие вспомогательной мускулатуры – в 65 случаях. У 10 больных диагноз обструктивного бронхита был не обоснован: не было экспираторной одышки у 9 больных, а у 2 одышка была инспираторной, что характерно для обструкции верхних дыхательных путей. У 10 больных из 89 была описана классическая клиника острого бронхиолита с диффузными крепитирующими хрипами и выраженной дыхательной недостаточностью. Клинический диагноз у этой группы больных также был «острый обструктивный бронхит». Это не противоречит МКБ Х, однако целесообразно различать эти виды патологии.

Все дети получали небулайзерную терапию беродуалом, которая продолжалась все время их нахождения в стационаре, причем у всех первоначально выполнялись 3 ингаляции в течение часа, что свидетельствует о рутинном подходе к бронхолитической терапии.

Что касается терапии глюкокортикостероидами, то здесь отмечались существенные различия в отделениях. Так, если в отделении с минимальным назначением антибактериальной терапии лечение глюкокортикоидами, в том числе ингаляционными, не проводилась никому, то в других отделениях около 50% детей ингалировалось фликсотидом, системные гормоны (дексаметазон) использовались у 8 пациентов в виде однократной инъекции в приемном покое. Из других назначений в отделениях иногда использовались кислородотерапия, ингаляции физиологического раствора. Амброксол в двух отделениях получали все дети, два других отделения использовали его в единичных случаях.

Таким образом, проведенный анализ диагностики и лечения обструктивных форм острого бронхита показывает важность административного ресурса, постоянного образования врачей для уменьшения влияния субъективного фактора, для повышения эффективности и снижения стоимости лечения.

Антибактериальная терапия при бронхите

(по материалам рекомендаций Канадского торакального общества и Канадского общества инфекционных болезней, 2003 г.)

И. Г. Березняков, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Несмотря на десятилетия интенсивного изучения, целесообразность и эффективность применения антибиотиков при бронхитах остаются предметом непрекращающихся дискуссий. Внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику стимулировало разработку согласованных документов (так называемых «консенсусов») по вопросам диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний, в том числе и бронхитов. Например, в Канаде рекомендации по диагностике и лечению острых обострений хронического бронхита (ООХБ) были впервые приняты в 1994 г. Накопленные в последующие годы научные данные побудили специалистов Канадского торакального общества и Канадского общества инфекционных болезней подготовить новую редакцию этого документа. В ней детально обсуждаются и вопросы антибактериальной терапии (АБТ) бронхитов. Основные положения данных рекомендаций излагаются ниже.

РОЛЬ БАКТЕРИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ И ОСТРЫХ ОБОСТРЕНИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких

Бактерии, колонизирующие нижние дыхательные пути, стимулируют секрецию многочисленных медиаторов воспаления и цитокинов, что вносит свой вклад в воспаление дыхательных путей. Уровни медиаторов воспаления и цитокинов коррелируют с выраженностью бактериальной колонизации дыхательных путей.

В результате формируется «порочный круг»: начальное повреждение дыхательных путей, которое чаще всего вызывается курением, нарушением мукоцилиарного клиренса и ослаблением защитных сил организма, приводит к колонизации в норме стерильных дыхательных путей бактериями. Последние, в свою очередь, способствуют развитию воспаления и усугублению нарушений мукоцилиарного клиренса, что позволяет микроорганизмам персистировать в дыхательных путях и, возможно, вносить свой вклад в прогрессирование обструкции.

В настоящее время проясняется роль вирусов и атипичных микроорганизмов (Mycoplasma spp., Chlamydia spp.) при ХОБЛ и ООХБ. Во-первых, инфекции, вызванные аденовирусами или Chlamydia pneumoniae в детском возрасте, обусловливают повышение чувствительности воздухоносных путей к негативным эффектам, связанным с курением сигарет, и повышают риск развития ХБ в последующие периоды жизни. Во-вторых, вирусы и атипичные бактерии сами по себе способны вызывать ООХБ. Полагают, что до одной трети обострений связано с вирусными и микоплазматическими инфекциями. На долю Chlamydia pneumoniae приходится 5–10% обострений (в некоторых исследованиях — до 22%). В-третьих, вирусы (в частности, риновирусы) и атипичные микроорганизмы могут вызывать первичную инфекцию дыхательных путей, усиливать в них воспаление, что облегчает вторичную пролиферацию бактерий и последующее участие последних в возникновении ООХБ.

Лечение ООХБ должно обеспечивать облегчение симптомов, предупреждать ухудшение функции легких, способное привести к госпитализации, а также обусловливать повторную оценку течения заболевания у конкретного пациента с целью определить, возможно ли снижение риска обострений в будущем. Следует удалить больного от любых источников раздражителей (пыль, дым, активное или пассивное курение и т. д.), способных усилить воспаление в нижних дыхательных путях. Целью фармакологического вмешательства является снижение работы дыхательных мышц, уменьшение воспаления в дыхательных путях, снижение бактериальной нагрузки в нижних дыхательных путях и лечение сопутствующей гипоксемии. К вмешательствам с доказанной эффективностью относятся: адекватная гидратация, применение бронходилататоров, кислородотерапия, системное применение кортикостероидов и АБТ.

Хотя классификация Anthonisen N. R. et al. (1987) позволяет предсказать целесообразность назначения антибиотиков, ее чувствительность в предсказании бактериального обострения составляет всего 59%, а специфичность — 60%. В другом исследовании оценивалась прогностическая значимость изменения цвета мокроты у больных с анамнестическими указаниями на ХОБЛ и усилением одышки. Наличие зеленой (гнойной) мокроты обладает 99,4%-ной чувствительностью и 77,0%-ной специфичностью в предсказании значительной бактериальной нагрузки и позволяет четко идентифицировать круг больных, у которых можно ожидать пользу от назначения антибиотиков.

В настоящее время отмечается повсеместный рост резистентности возбудителей бактериальных инфекций к антибиотикам разных классов. Основным фактором в появлении резистентности бактерий является назначение антибиотиков при небактериальных (вирусных) инфекциях. По некоторым оценкам, у больных с ООХБ при использовании традиционных антибиотиков первой линии (амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол, тетрациклин, эритромицин) можно ожидать частоту клинических неудач в пределах 13–25%.

Причинами госпитализации больных с ООХБ могут быть неадекватный ответ на лечение в амбулаторных условиях, неспособность осуществлять обычную деятельность вследствие чрезмерной одышки, либо развитие дыхательной недостаточности, часто ассоциирующейся с сопутствующими заболеваниями или нехваткой ресурсов для лечения в домашних условиях. Факторы риска госпитализации перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Факторы риска госпитализации

ОФВ1 (% от должного)

Примечание. PaCO 2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; ДЛА — давление в легочной артерии, ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду.

У многих больных стоимость клинической неудачи лечения является высокой (за счет повторных врачебных визитов, дополнительных диагностических исследований, повторных курсов АБТ, длительной нетрудоспособности, необходимости в госпитализации). Для идентификации пациентов группы высокого риска авторы рекомендаций предложили упрощенную классификационную систему, позволяющую разделить всех больных на 4 группы (табл. 2). Следует уточнить, что справедливость данной схемы не прошла пока проверки в ходе проспективных исследований и что она представляет собой консенсус авторов.

Таблица 2. Стратификация риска и предложения по антимикробной терапии

Как в группе I плюс наличие факторов риска (как минимум одного из них):

  • ОФВ1 < 50% от должного;
  • > 4 обострений в год;
  • заболевание сердца;
  • кислородотерапия в домашних условиях;
  • хроническое использование пероральных стероидов;
  • лечение антибиотиками в предшеству ющие 3 мес

Как в группе I плюс Klebsiella spp. + другие грамотрицательные бактерии.

Возрастает вероятность устойчивости возбудителей к β-лактамам.

Может потребоваться парентеральное введение антибиотиков.

Следует обсудить целесообразность направления больного к специалисту или госпитализации.

Как в группе II плюс постоянное выделение гнойной мокроты.

У некоторых больных имеют место бронхоэктазы.

ОФВ 1 < 35% от должного или многочисленные факторы риска (например, частые обострения и ОФВ1 < 50% от должного)

лечение подбирается с учетом возбудителя инфекции в дыхательных путях.

Если часто выявляется P. aeruginosa — ципрофлоксацин.

обычно требуется парентеральное введение антибиотиков.

У небольшого числа больных этой группы заболевание принимает затяжное течение. Известными этиологическими агентами острого трахеобронхита являются Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. При сохранении кашля без признаков улучшения на протяжении 11–14 дней допускается назначение макролидов или доксициклина. Однако позитивные эффекты подобного лечения до настоящего времени не были доказаны даже в случаях документированного инфицирования атипичными патогенами.

В случаях клинических неудач могут использоваться комбинации β-лактама с ингибитором β-лактамаз или фторхинолоны. Тем не менее на сегодняшний день отсутствуют данные, что клинические неудачи у больных этой группы связаны с резистентностью возбудителей или даже с неэффективностью антибиотиков самих по себе.

Четкие рекомендации о том, как лечить больных в случаях клинических неудач или быстрого рецидивирования, отсутствуют. Остается неясным, связаны ли неудачи с неэффективностью антибиотиков или какими-то другими факторами. Представляется целесообразным в случаях неудачи или наступления рецидива в течение 3-х месяцев после завершения лечения предшествующего обострения назначать антибиотики других классов, однако этот тезис не проходил проверки в клинических исследованиях. Для определения терапевтической тактики у больных с многочисленными факторами риска рекомендуется культуральное исследование мокроты.

Пациенты III группы страдают хронической бронхиальной инфекцией с ежедневным выделением гнойного секрета. Они склонны к частым обострениям (тип I по классификации Anthonisen et al. (1987)), нередко с кровохарканьем. Помимо обычных респираторных патогенов, у этих больных часто выделяют представителей семейства Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp., особенно у пациентов, длительное время принимающих кортикостероиды внутрь. В подобных случаях препаратом выбора является ципрофлоксацин.

Рекомендации по антибактериальной терапии ООХБ можно суммировать следующим образом:

  1. Balter M. S., La Forge J., Low D. E., Mandell L., Grossman R. F. and the Chronic Bronchitis Working Group on behalf of the Canadian Thoracic Society and the Canadian Infectious Disease Society. Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can. Respir. J. 2003; 10 Suppl B: 3B-32B.

Лечение — Хронический бронхит

• устранение симптомов обострения заболевания;

• снижение скорости прогрессирования заболевания;

• профилактика повторных обострений;

• повышение качества жизни.

При выборе фармакологических и нелекарственных методов лечения большое внимание уделяется их безопасности.

Для лечения хронического бронхита обосновано применение лекарственные средства 4 групп, включая противомикробные и муколитические лекарственные средства, бронходилататоры и иммуномодуляторы.

Эффекты противомикробных лекарственных средств

Более быстрое исчезновение симптомов обострения

Профилактика развития пневмонии

Более быстрое исчезновение признаков бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ1)

Уменьшение бактериальной колонизации слизистой оболочки бронхов

Сокращение продолжительности пребывания в стационаре

Уменьшение выраженности воспалительного процесса в бронхах

Сокращение периода нетрудоспособности

Фармакотерапия обострений хронического бронхита, вызванных бактериальной инфекцией

При обострении хронического бронхита, вызванном бактериальной инфекцией, основным методом лечения остается эмпирическая антибактериальная терапия.

При выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать:

• активность лекарственных средств в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей (см. «Этиология и патогенез заболевания») с учетом возможной антибиотикорезистентности;

• оптимальные фармакокинетические свойства (способность к проникновению в мокроту и слизь, длительность действия);

• спектр побочных эффектов;

Для лечения хронического бронхита в период обострения применяют противомикробные лекарственные средства следующих групп:

Преимущество отдается пероральным противомикробным лекарственным средствам. Показаниями для назначения парентеральных форм являются:

• тяжелое состояние больных (выраженное обострение хронического бронхита);

• заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушающие всасывание лекарственные средства;

• низкая биодоступность пероральных форм лекарственных средств;

• отсутствие пероральной формы лекарственных средств (в случае необходимости назначения определенного лекарственного средства, определенной по результатам бактериологического исследования мокроты и БАЛЖ);

• неспособность пациента следовать рекомендациям врача.

В отсутствие эффекта от применения лекарственных средств выбора проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные лекарственные средства с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

Антибактериальная терапия простого неосложненного хронического бронхита

Лекарственные средства выбора:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут — 1-е сут, далее 250 мг 1 р/сут 4 сут (взрослым); 10 мг/кг 1 р/сут — 1-е сут, далее 5 мг/кг 1 р/сут 4 сут (детям старше 1 года) или Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 р/сут 7—10 сут (взрослым и детям

старше 10 лет); по 100—250 мг 3 р/сут 7—10 сут (детям до 10 лет) или Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут 7—10 сут (взрослым); по 20—45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема 7—10 сут (детям) или Ампициллин внутрь по 500 мг 4 р/сут 7—10 сут (взрослым); 100—200 мг/кг/сут в 4—6 приемов 7—10 сут (детям) или Кларитромицин внутрь по 500 мг 2 р/сут 7—10 сут (взрослым);

по 7,5 мг/кг 2 р/сут 7—10 сут (детям) или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут 7—10 сут (взрослым) или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут 7—10 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут в 1-е сутки, затем 200 мг 1 р/сут 4—6 сут (взрослым)

Альтернативные лекарственные средства:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут 7—10 сут (взрослым); по 2 мг/кг 2 р/сут 7—10 сут (детям 9—14 лет)

Антибактериальная терапия обструктивного хронического бронхита

Лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут 7—10 сут (взрослым); в/м или в/в по 1,2 г

3 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Левофлоксацин внутрь 500 мг

1 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Моксифлоксацин внутрь 400 мг

1 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Оксациллин внутрь по 250—500 мг

4 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Спарфлоксацин внутрь 400 мг

1 р/сут в 1-е сутки, затем 200 мг 1 р/сут 4—6 сут (взрослым) или

Цефазолин в/м или в/в по 2 г

3 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Цефаклор внутрь по 500 мг 3 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Цефуроксим внутрь по 250—500 мг

2 р/сут 7—10 сут; в/м или в/в по 750 мг 3 р/сут 7—10 сут (взрослым)

Альтернативные лекарственные средства:

Сультамициллин в/в или в/м по

1,5 г 4 р/сутки 7—10 сут

(взрослым) или Цефотаксим в/в или в/м по 2 г

3 р/сут 7—10 сут (взрослым)

Цефтриаксон в/в или в/м по 2 г 1 р/сут 7—10 сут (взрослым)

Антибактериальная терапия гнойного хронического бронхита

Лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут 7—10 сут

(взрослым); 20—45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину)

в 3 приема 7—10 сут (детям) или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут 7—10 сут (взрослым) или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут 7 —10 сут (взрослым) или Оксациллин внутрь по 500 мг 4 р/сут 7 —10 сут (взрослым и детям

старше 6 лет) или Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут в 1-е сутки, затем 200 мг

1 р/сут 4—6 сут (взрослым) или Цефаклор внутрь по 500 мг 3 р/сут 7 —10 сут (взрослым); 20—

40 мг/кг/сут в 3 приема 7—10 сут (детям) или Цефепим в/м или в/в по 2 г 2 р/сут 7—10 сут (взрослым);

50 мг/кг/сут в 2 введения 7—10 сут (детям) или Цефиксим внутрь по 400 мг 1—2 р/сут 7—10 сут (взрослым);

8 мг/кг 1 р/сут 7—10 сут (детям) или Цефотаксим в/м или в/в по 2 г 3 р/сут 7 —10 сут (взрослым); в/м

или в/в 50—200 мг/кг/сут в 2—4 введения 7—10 сут (детям) или Цефтазидим в/м или в/в по 2 г 2—3 р/сут 7—10 сут (взрослым);

Альтернативные лекарственные средства:

в/в по 2,25 г 4 р/сут 7—10 сут (взрослым и детям старше 12 лет) или

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3—4 р/сут (взрослым); по 80 мг/кг 3—4 р/сут (детям) или

Ципрофлоксацин внутрь по 500— 750 мг 2 р/сут 7—10 сут (взрослым); в/в по 400 мг 2 р/сут 7—10 сут (взрослым)

Лучше всего в мокроту проникают азитромицин и фторхинолоны.

Недостаточная эффективность проводимой антибактериальной терапии может быть обусловлена:

• пожилым возрастом пациента;

• выраженным нарушением бронхиальной проходимости;

• развитием острой дыхательной недостаточности;

• тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

• антибиотикорезистентными возбудителями, вирусной этиологией заболевания.

Эффективность этой группы лекарственных средств невелика. Их применение может быть оправдано лишь у больных с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Однако благодаря антиоксидантным свойствам ацетилцилцистеина у больных с хроническим бронхитом уменьшается частота и тяжесть обострений в результате длительного курсового применения. Более обосновано применение комбинированных лекарственных средств с муколитическим и отхаркивающим эффектом, что позволяет воздействовать на различные патогенетические механизмы, свести к минимуму количество и кратность приема каждого из лекарственных средств и одновременно снизить риск побочных эффектов. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты.

Лекарственные средства выбора:

Амброксол внутрь по 30 мг

3 р/сут в течение 2 сут, далее по 30 мг 2 р/сут 8—12 сут (взрослым); по 7,5 мг 2 р/сут 10—14 сут (детям до 2 лет); по 7,5 мг 3 р/сут 10—14 сут (детям 2—5 лет); по 15 мг 2— 3 р/сут 10—14 сут (детям 5— 12 лет); раствор, в ингаляциях по 2—3 мл 1—2 р/сут 10— 14 сут или

Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут 10—14 сут (взрослым); по 50 мг 2—3 р/сут 10—14 сут (детям до 2 лет); по 100 мг 2—3 р/сут 10—14 сут (детям 2—6 лет); по 200 мг 2— 3 р/сут10—14 сут (детям 6— 14 лет); 20% раствор,

в/м или в/в 50—100 мг/кг/сут в 2 введения 7 —10 сут (детям)или Цефтибутен внутрь 400 мг 1 р/сут 7—10 сут (взрослым и детям старше 10 лет); 9 мг/кг/сут (детям до 10 лет) или Цефтриаксон в/м или в/в по 2 г 1 р/сут 7 —10 сут (взрослым детям

старше 12 лет); 50—80 мг/кг/сут 7—10 сут (детям до 12 лет); или Цефуроксим внутрь по 500 мг 2 р/сут 7 —10 сут (взрослым); по 250 мг 2 р/сут (детям) в ингаляциях по 2 мл 2— 4 р/сут 10—14 сут или

Бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 р/сут 10—14 сут (взрослым и детям старше 14 лет); по 4 мг 3 р/сут (детям до 6 лет) 10—14 сут; по 8 мг 3 р/сут 10—14 сут (детям 6— 14 лет); в/м или в/в по 16 мг 2—3 р/сут 10—14 сут (взрослым) или

Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут 10—14 сут (взрослым); 2,5% сироп, по 2,5—5 мл 4 р/сут 10—14 сут (детям 2—5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут 10— 14 сут (детям 5—12 лет) или

Тиамфеникол глицинат ацетилци-стеинат в ингаляциях по 250 мг 1—2 р/сут 7—10 дней

Комбинированные лекарственные средства, обладающие бронхолитическим эффектом

С целью купирования приступов бронхиальной обструкции назначают фенспирид — препарат с противовоспалительным действием:

Фенспирид внутрь, таблетки, по 80 мг 2 р/сут 10—14 сут (взрослым); сироп, по 15—30 мл 3 р/сут 10—14 сут (взрослым); сироп, по 10—60 мл/сут в 3 приема 10—14 сут (детям)

Фармакотерапия неинфекционных обострений хронического бронхита

Лечение неинфекционных обострений хронического бронхита заключается в купировании сердечных аритмий, проявлений сердечной недостаточности, назначении антикоагулянтов при тромбоэмолии легочной артерии, лекарственных средств, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта, и антисекреторных лекарственных средств при желудочно-пищеводном рефлюксе и т.д.

Ведение пациентов с хроническим бронхитом в период ремиссии

Основная цель ведения пациентов с хроническим бронхитом в период ремиссии заключается в профилактике обострений заболевания и обеспечении оптимального качества жизни.

Для достижения указанных целей необходимы:

• отказ от курения;

• устранение воздействия неблагоприятных физических и химических факторов;

• улучшение отхождения мокроты для обеспечения оптимальной бронхиальной проходимости;

• лечение сопутствующих заболеваний;

• назначение иммуномодуляторов растительного или бактериального происхождения;

• вакцинация против гриппа.

Клиническая эффективность антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита оценивается на основании:

• ближайших клинических исходов (выраженность и скорость регрессии клинических проявлений, динамика показателей нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ, предотвращение и уменьшение длительности госпитализации, профилактика прогрессирования процесса и развития пневмонии);

• отдаленных клинических исходов (длительность периода ремиссии, частота обострений).

Бактериологическую эффективность лечения оценивают с учетом достижения и сроков эрадикации этиологически значимого микроорганизма.

Фторхинолоны повышают концентрацию теофиллина (который может применяться при обструктивном бронхите) в крови, увеличивая его токсическое действие.

В качестве муколитических лекарственных средств пациентам с хроническим бронхитом не следует назначать ферментные лекарственные средства (трипсин, химотрипсин и др.), так как они активируют протеолитическую активность эластазы и коллагеназы, что усиливает и усугубляет разрушение эластических волокон альвеол и прогрессирование эмфиземы легких. Кроме того, протеолитические ферменты могут вызывать кровохарканье, бронхоспазм, аллергические реакции.

У пациентов с выраженными симптомами бронхиальной обструкции, прогрессирующей дыхательной недостаточности и легочной гипертензией прогноз неблагоприятный.

Лечение бронхита антибиотиками

Лечение бронхита антибиотиками, пожалуй, самый спорный момент. Одни утверждают, что антибактериальные препараты необходимы. Другие выступают против антибиотиков в медикаментозной терапии бронхита. Конечно, данная группа лекарственных средств предупредит возможные осложнения. Но всегда ли необходимы антибактериальные препараты? Какие антибиотики пить при бронхите? Когда их назначают?

Лечение бронхита антибиотиками: от чего зависит назначение?

Необходимость применения антибактериальных препаратов зависит от формы заболевания.

Обычно лечение острого бронхита антибиотиками не проводится. Это связано с причиной заболевания – вирусной инфекцией. Известно, что антибактериальные препараты в борьбе с вирусами неэффективны.

Однако у детей младше года бронхит часто протекает в форме воспаления мелких бронхов. При этом мокрота плохо отходит. Возрастает риск перехода заболевания в пневмонию. Ведь в организме созданы идеальные условия для проникновения бактериальной инфекции. Поэтому для детей младше года рекомендуется лечение бронхита антибиотиками с первых дней заболевания.

У взрослых и детей старше года бронхит может иметь затяжную форму или развернутую симптоматику тяжелого воспалительного процесса. В такой ситуации принимая решение в пользу антибактериальных средств, смотрят на такие симптомы, как:

  • высокая температура более трех дней (выше 38 градусов);
  • тяжелое состояние (отсутствие аппетита, общая слабость, нарушение мочеиспускания и стула);
  • лабораторный анализ крови, показывающий гнойную инфекцию;
  • симптомы тяжелой дыхательной недостаточности.

Учитывая тяжесть и возможность развития осложнений, многие врачи уже с первых дней назначают сильные антибиотики при бронхите. Если же врач антибактериальную терапию не считает нужным использовать, самостоятельно назначать себе препараты не нужно. Бесконтрольный прием этих средств может вызвать привыкание. В результате развиваются стойкие микроорганизмы. И даже самый эффективный антибиотик при бронхите будет бесполезным.

Вирусная инфекция беспокоит организм пациента обычно не более недели. Адекватное применение отхаркивающих лекарственных средств, своевременное выведение мокроты с помощью ингаляций, физиотерапевтических процедур (полезно также узнать, как ставить банки при бронхите) не позволят наслоиться бактериальной инфекции. Уже по истечении второй недели происходит выздоровление.

Антибактериальные препараты для лечения бронхиальной патологии обычно являются препаратами широкого спектра действия. В идеале нужно применять то средство, которое будет бороться именно с возбудителем воспаления. А выявляют вредный микроорганизм лабораторным посевом на питательную среду. Но бактерии растут на среде от пяти дней до двух недель. А если необходимо срочно начать антибактериальное лечение? Поэтому результата, какой антибиотик при бронхите использовать, не дожидаются.

Антибактериальная терапия бронхита может включать следующие группы препаратов:

Лекарственные средства состоят из пенициллина и усиливающего действие антибиотика вещества. Данная группа препаратов используется в медицине уже очень давно. За это время бактерии научились вырабатывать специальные ферменты для борьбы с пенициллином. Вещества, применяемые для его защиты, берут удар на себя. Они вступают в связь с ферментами, позволяя антибиотику разрушать болезнетворную бактерию.

Сегодня самым эффективным при бактериальных инфекциях органов дыхания считается амоксициллина клавунат. Это такие препараты, как

Рекомендуемая доза – 625 мг каждые восемь часов. При длительном применении устойчивых штаммов бактерий не возникает. Но пенициллины для некоторых людей могут быть аллергены.

Назначаются при плохой переносимости пенициллинов. Традиционно применяют такие средства, как:

Чаще используются эти антибиотики при обструктивном бронхите. Это

  • Цефтриаксон (доза устанавливается врачом, назначают внутримышечно или внутривенно);
  • Цефуроксим (также используется в виде инъекций);
  • Ципрофлоксацин;
  • Левофлоксацин.

Последние два средства – представители группы фторхинолонов, препараты резерва.

Ведущая группа препаратов при лечении хронического бронхита. Антибактериальную терапию проводят с первых дней обострения. Объективные признаки:

  • увеличение мокроты;
  • усиление одышки;
  • появление в мокроте гноя.

Антибиотики при хроническом бронхите применяются всегда. Они являются гарантией ремиссии.

Наиболее эффективные фторхинолоны:

  • Ципрофлоксацин (коротким семидневным курсом);
  • Левофлоксацин;
  • Моксифлоксацин.

Эффективность антибиотикотерапии определяется по отсутствию в анализе мокроты значимых бактерий.

Источники:
Антибактериальная терапия при бронхите
Лечение обструктивных форм острого бронхита у детей раннего возраста Острый обструктивный бронхит – одна из наиболее частых причин госпитализации детей раннего
http://innosfera.org/node/1837
Антибактериальная терапия при бронхите
От разработки лекарства до построения фармбизнеса. Профессиональная информация. Аналитические материалы. Журналистские репортажи. Провизор — эксперт в лекарствах. Какие лекарства лучше? Какие самые эффективные и какие самые безопасные. Мы держим руку на пульсе передовых разработок. Мы посоветуем вам тот курс лечения, который будет учитывать ваши индивидуальные особенности.
http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N1/art_32.php
Лечение — Хронический бронхит
Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки
http://lekmed.ru/bolezni/bolezni-organov-dyhaniya/hronicheskiy-bronhit-2.html
Лечение бронхита антибиотиками
Лечение бронхита антибиотиками. Когда назначаются препараты данной группы? Какие антибиотики пить при бронхите? Антибиотикотерапия при обструктивной и
http://obronhah.ru/lechenie-bronxita-antibiotikami.html

COMMENTS